KNOV Winkelmandje (0) Menu

Opsporing Foetale Groeivertraging

Gepubliceerd: 28 augustus 2013, laatste update: 15 september 2015

De KNOV-standaard 'Opsporing Foetale Groeivertraging' doet aanbevelingen om de opsporing van foetale groeivertraging te verbeteren met de GROW-NL-methode.

De GROW-NL-methode

De GROW-methode is een pakket van maatregelen dat effectief is gebleken in Engeland. De opsporing van FGV kan bij goed gebruik verdubbelen, tot meer dan 40% (nu in Nederland 13-20%). Het pakket bestaat uit:

  • Gestandaardiseerde zorg met maximaal 2 zorgverleners
  • Foetale groei volgen op een curve met fundus-symfyse metingen en echo op indicatie
  • Individualiseren: rekening houden met lengte, gewicht, etniciteit en pariteit van moeder.

Internationaal werken verloskundigen en gynaecologen met de GROW-methode. Voor Nederland is een eigen dataset beschikbaar om groeicurves te maken. Deze is gebaseerd op data van 300.000 laagrisicovrouwen, afkomstig uit Nederlandse verloskundigenpraktijken verspreid over het land.

U kunt de weblecture met toelichting en onderbouwing van de GROW-methode online bestellen.

Het gebruik van de app is voor alle verloskundig zorgverleners in Nederland en tot 1 januari 2019 gratis beschikbaar. Het aanmelden en inloggen wijst zich vanzelf. 

Handreiking 'Registratie groei-echo'

De KNOV heeft een praktische handreiking 'Registratie groei-echo's' geschreven. Deze handreiking is bedoeld voor verloskundigen die werken met de GROW-methode. De handreiking is voor hen een hulpmiddel om inzicht te krijgen in het aantal groei-echo's dat zij (laten) maken in relatie met het opsporen van foetale groeivertraging. Met behulp van een handig schema kunt automatisch een kleine analyse uitvoere

  • KNOV-handreiking Registratie groei-echo (625 KB alleen voor leden)
  • Excell bij KNOV-handreiking Registratie groei-echo (19 KB alleen voor leden)

Factsheets

Training voor verloskundigen en VSV's

Het is belangrijk dat alle zorgverleners op dezelfde manier meten, groei vervolgen en verwijzen. Daarvoor is training nodig. De scholing bestaat uit een combinatie van e-learning en hands-on training.

In de weblecture 'GROW' licht professor Gardosi, ontwikkelaar van de methode in Engeland, de GROW-methode toe.

Implementatiepakket voor verloskundigen

Bij de standaard 'Opsporing van foetale groeivertraging' hoort een implementatiepakket voor gebruik in de praktijk en samenwerking met collega’s. Dit pakket bestaat uit een handleiding en een PowerPoint presentatie. (hieronder te downloaden)

Zorgverleners die praktijkervaring hebben met GROW-NL kunnen hun vaardigheden onderhouden met methodisch intercollegiaal overleg. Zij kunnen daarvoor het MIO-pakket GROW NL gebruiken.

Waar lopen verloskundigen tegenaan bij de invoering van het GROW-programma?

  • Handleiding ‘Opsporing van foetale groeivertraging’ (391 KB alleen voor leden)
  • Powerpointpresentatie ‘Opsporing van foetale groeivertraging’ (1 MB alleen voor leden)

Indicatoren en PRN-insight

Met deze indicatoren kunt u uw beleid over opsporing van foetale groeivertraging evalueren en eventuele verbeterpunten van uw beleid oppakken.

Met de instructie ‘Werken met PRN-Insight LVR1: Opsporen foetale groeivertraging’ kunt u uw praktijkgegevens over de foetale groeivertraging bekijken en analyseren en kunt u de uitkomstindicator bepalen.

Integrale zorg

Met de time task matrix over foetale groei kunt u afspraken maken met uw ketenpartners over de samenwerking en over een zorgpad.

Geïndividualiseerde curves

Webapplicatie GROW
U kunt gebruik maken van de GROW-curves met een webapplicatie. Deze webapplicatie is onlangs vernieuwd en voldoet aan de nieuwe wet- en regelgeving van 2016 op het gebied van privacy. Deze nieuwe zelfstandige webapplicatie is per 1 december 2015 in het Engels beschikbaar en de Nederlandse vertaling naar verwachting per 1 januari 2016. Om als nieuwe gebruiker van deze webapplicatie gebruik te maken gaat u naar https://register.growservice.org/. Daar kunt u zich aanmelden en vervolgens ontvangt u meer informatie van het Perinatal Institute.

Integratie van de GROW-curves in de softwaresystemen
De KNOV heeft veel tijd en geld geïnvesteerd om te zorgen dat het Perinatal Institute de curves kon integreren in de verschillende Nederlandse softwaresystemen van Vrumun, Orfeus en Onatal. Integratie bij Vrumun en Orfeus is niet gelukt en op 22 november heeft Onatal besloten te stoppen met het beschikbaar stellen van de GROW-curves voor de opsporing van foetale groeivertraging. Het Perinatal Institute is nog in gesprek met de softwareleveranciers over de integratie van de GROW-curves in de software van de leveranciers. Deze partijen moeten dit samen oplossen; de KNOV is geen contractpartner in deze. Indien u integratie van de GROW-curves in uw softwaresysteem belangrijk vindt is ons advies dit zelf aan te geven bij uw softwareleverancier.

Vrumun en orfeus bieden wel andere curves aan die zijn gebaseerd op de zogenaamde ABCD-formule. Wij vragen u met klem deze ABCD-curves niet te gebruiken!

Bekijk de factsheet: ‘Waarom geïndividualiseerde curves?’

Classificering etniciteiten

Voor de GROW-methode is een eenduidige registratie van etniciteiten belangrijk. Het protocol Classificering van etniciteiten met een landenoverzicht helpt hierbij.

Flyer voor cliënten

Bekijk de flyer "Jouw zwangerschap: de groei van je baby volgen" om uw cliënten te informeren over GROW-NL.

Veel gestelde vragen over GROW-NL:

Curves

Zijn de GROW-curves gevalideerd voor gebruik in Nederland?
Ja. De curves worden aangemaakt op basis van een dataset van 300.000 Nederlandse vrouwen uit een eerstelijns populatie. De gegevens zijn vergeleken met gegevens uit andere Nederlandse datasets.

Waarom kan ik de ABCD- curves beter niet gebruiken?
De zgn ABCD-curves waarborgen geen kwaliteit en zijn suboptimaal vergeleken met de GROW-NL-curves. De ABCD-curves zijn niet gevalideerd en minder representatief omdat zij gebaseerd zijn op gegevens van 9000 vrouwen itt 300.000 van de GROW-NL curve. Ze hebben, in tegenstelling tot de GROW-NL-curves, geen update en bieden geen mogelijkheid tot vergelijking van opsporing binnen uw eigen praktijk met die van andere praktijken.

Door de ABCD-curve te introduceren komen er verschillende curves in omloop in Nederland. Hierdoor kunnen verschillen optreden in het optimaal geschat gewicht voor hetzelfde kind. Dit is ongunstig voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar opsporingspercentages.

Zijn deze curves geschikt voor een risicopopulatie?
Ja. De grafieken laten een optimaal gewicht zien voor elk individueel kind. In risicogroepen is het uiteindelijke gewicht mogelijk wel lager, maar het optimale gewicht blijft het optimale gewicht. Wel zal je bij risicogroepen de metingen echoscopisch doen. Het is dan belangrijk om EFW’s te plotten op de geïndividualiseerde grafiek.

Waarom worden de gegevens van de vader niet meegenomen bij het samenstellen van de groeicurve?
De lengte van de vader is een relatief kleine determinant van foetale groei. Gegevens van de vader zijn niet altijd aanwezig of niet altijd betrouwbaar. De maternale groeideterminanten hebben een grotere invloed. Overigens geldt dit voor de foetale groei en de groei tijdens de eerste weken. Later neemt de invloed van de vader toe.

Komt er ook een geïndividualiseerde geboortegewichtcurve?
De GROW-curve is een intra-uteriene groeicurve en een geboortegewichtcurve in één. Links op de y-as staan de centimeters van de fundus-symfyse-afstand. Rechts staan de gewichten aangegeven. Tijdens de zwangerschap vul je het geschatte gewicht in en bij de geboorte vul je het daadwerkelijke geboortegewicht in. We zitten nu in een overgangsperiode, waarin zorgverleners ook nog de PRN-curve hanteren. Het is daarom verstandig om bij overdrachten beide percentielen te vermelden.

Wanneer is er sprake van een afwijkende curve?
Dit bepaalt u als zorgverlener zelf door goed naar het verloop van de curve te kijken. Binnen de IRIS-studie is ooit afgesproken (na een DELPHI-onderzoek) om pas te spreken van een afbuigende curve als deze tenminste 20 percentiellijnen overschrijdt. Dit is echter geen aanbeveling in GROW-NL, omdat er geen onderbouwing voor is en ook nog geen ervaring mee is opgedaan.

Wat doet de PRN-werkgroep curven?
In de PRN-werkgroep curven zit een afvaardiging namens de KNOV, NVOG, NVK en een aantal onderzoekers zowel vanuit het veld als vanuit de PRN. Doel van de werkgroep is de bestaande geboortegewichtcurven te updaten en intra-uteriene groeicurven te ontwikkelen die op termijn voor alle beroepsgroepen praktisch bruikbaar zijn.

Perinatal Institute UK en Perinatal Institute BV

Wat is het Perinatal Institute UK?

Het Perinatal Institute in Engeland richt zich volledig op foetale groeivertraging en verspreidt de GROW-methode wereldwijd. Dit instituut zorgt ervoor dat de geïndividualiseerde curves betrouwbaar zijn. Zij stelt de curves beschikbaar via een zelfstandige webapplicatie of via een zogenaamde API voor softwareleveranciers die zij kunnen inbouwen, waardoor de curves in de softwaresystemen worden geïntegreerd.

Wat is Perinatal Institute BV ook wel GROW Services BV?

Het bedrijf GROW Services BV is een samenwerking aangegaan met het Perinatal Institute in Engeland voor technische IT-ondersteuning van de GROW methode wereldwijd. GROW Services BV is (net als Onatal) een dochteronderneming van Microware Automatisering. 

Contracten en betaling

Als ik gebruik wil maken van de curves moet ik een contract afsluiten. Met wie doe ik dat?
U sluit een contract met het Perinatal Institute in Engeland.

Moet ik betalen voor gebruik van de curves via de webapplicatie?
Nee. Het Perinatal Institute (PI), dat de GROW-methode ontwikkelt, vraagt voor het aanbieden, onderhouden en verbeteren van de software en de dataset wel geld. De KNOV heeft echter voor een periode van drie jaar in een mantelovereenkomst met het PI afgesproken dat zij tot 30 april 2017 de kosten betaalt. Deze periode wordt kosteloos verlengd tot 1 januari 2019. Op dit moment (30 november 2015) wordt de mantelovereenkomst hierop aangepast.

Dit betekent dat gebruik van de curves via de web-applicatie na registratie geen kosten met zich meebrengt voor alle Nederlandse zorgverleners. Dus ook voor zorgverleners in de tweede lijn.

In de mantelovereenkomst zijn diverse bepalingen opgenomen over implementatie, beveiliging, vertrouwelijkheid en privacy van gegevens. De mantelovereenkomst ligt ter inzage op het secretariaat van de KNOV zodat deze met toelichting kan worden ingezien. De mantelovereenkomst is gekoppeld aan het contract dat de gebruiker zelf met het Perinatal Institute afsluit. Daarom zal de KNOV tijdig laten weten wat er is afgesproken voor de periode na april 2017 zodat de contractant weet onder welke condities zij het contract al dan niet kan verlengen. 

Zie voor meer informatie deze brief.

Vergoedt de zorgverzekeraar de groeiecho’s als dit er meer dan twee zijn?
Met alle zorgverzekeraars is de richtlijn opsporing foetale groeivertraging besproken en toegelicht. Over het algemeen geven partijen aan de richtlijn te volgen. Zorgverzekeraar (Menzis) volgt de richtlijn niet, omdat zij van mening is dat deze niet multidisciplinair is. Menzis kijkt nog nader naar de afspraken tussen KNOV en NVOG op dit gebied. Daar waar in het VSV aantoonbaar afspraken zijn gemaakt over het volgen van de GROW-methode worden extra echo’s wel vergoed.

GROW-methode

Waarom volg je de groei met maximaal 2 zorgverleners?
Het aantal zorgverleners dat de metingen verricht, is van invloed op de mate waarin foetale groeivertraging wordt opgespoord. Hoe meer zorgverleners, hoe groter de kans op meet- en interpretatiefouten. De KNOV-standaard beveelt aan, conform de aanbevelingen in het Verenigd Koninkrijk, om de groei met maximaal twee zorgverleners te beoordelen.

Waarom corrigeer je niet voor indaling of ligging?
Onderdeel van gestandaardiseerd meten is dat niet wordt gecorrigeerd voor ligging en indaling. De inhoud van de uterus blijft in deze situaties gelijk. Er mag daarom geen andere waarde worden gehecht aan het verloop van de curve als het kind dwars ligt of diep is ingedaald. Want dan wordt in feite een gebrek aan groei geaccepteerd. Ten onrechte wordt dan geen echo gemaakt en kan een groeivertraagd kind worden gemist.

Hoe registreer ik de foetale groei voor 26 weken?
Deze hoeft niet te worden geregistreerd. De fundus-symfysemetingen beginnen niet eerder dan 26 weken. Eerder meten zorgt voor veel fout-positieve resultaten. Een zeer vroege groeivertraging komt weinig voor, heeft een andere pathofysiologie en kan eventueel worden opgespoord met een SEO.

Om onnodige echo’s te voorkomen is het beter om later te beginnen met de fundus-symfysemetingen. Liever bij 28 of 29 dan bij 26 weken.

Wat te doen bij een nieuwe zwangere (>26wk) die niet eerder met GROW werd gevolgd?
Begin bij elke nieuwe zwangere in de praktijk met GROW. Ook als iemand al aterm is. Aterme groeivertraging komt veel voor.

Welk gewicht van de vrouw neem ik als uitgangspunt?
Je rekent met het gewicht dat je meet tijdens het eerste bezoek, onafhankelijk van de amenorroeduur bij dit bezoek. Het is belangrijk dat je een gemeten gewicht hebt. Anamnestisch gewicht wijkt gemiddeld 5 kg af van het werkelijke gewicht.

Wij hebben veel meer verwijzingen voor echo’s dan vroeger, waar kan dat aan liggen?
Het beleid bij zwangeren met een vorig groei vertraagd kind is veranderd. Volgt u de aanbeveling in de KNOV-standaard om iedere drie weken een groeiecho te maken tot het kind is geboren? Dan is dat een toename t.o.v. het beleid om twee of drie echo’s te maken vóór de à terme periode.

Redenen voor onnodige EFW-echo’s kunnen zijn:

  • Weinig ervaring met de GROW-methode. Bij meer ervaring daalt het aantal echo’s
  • Niet gestandaardiseerd uitgevoerde fundus-symfyse metingen
  • Onvoldoende training en/of intercollegiale toetsing
  • Echo bij een eerste FS-meting >p90 (niet nodig)
  • Echo’s bij herhaalde metingen >p90 of p10 is

Een controlled trial (BJOG) liet zien dat het aantal echo’s juist vermindert wanneer FS-metingen worden uitgezet op een geïndividualiseerde curve en de aanbevelingen volgens de richtlijn worden gevolgd. Tegelijkertijd worden meer foetus met groeivertraging opgespoord.

Samenwerking

Zijn de KNOV- en NVOG-richtlijnen over foetale groeivertraging op elkaar afgestemd?

Ja, beide verenigingen hebben elkaars richtlijnen op elkaar afgestemd:

  • Er is overeenstemming over de afbakening van de richtlijnen. De KNOV-richtlijn richt zich op de opsporing van foetale groeivertraging. De NVOG-richtlijn richt zich op de diagnostiek en behandeling van foetale groeivertraging.
  • De NVOG-richtlijn heeft een expliciete aanbeveling opgenomen om verwijzingen vanuit de eerste lijn vanwege mogelijke foetale groeivertraging serieus te nemen en passende diagnostiek in te zetten.
  • Bij het schatten van een foetaal gewicht (EFW, estimated fetal weight) gebruiken beide verenigingen dezelfde drie echoparameters en berekeningsformule. Beide volgen de Hadlockformule uit 1985 op basis van hoofdomtrek (HC), buikomtrek (AC) en femurlengte (FL).


Kan ik als eerstelijns verloskundige de GROW-methode gebruiken als de tweede lijn een andere methode en een andere groeicurve gebruikt?

Ja. Het is goed mogelijk om in de eerste lijn te werken volgens de GROW-methode als de tweede lijn dat niet doet. In de eerste lijn draait het om opsporing en daarvoor is de GROW-methode op dit moment de meest betrouwbare methode. Het is wel van groot belang afspraken te maken over het beleid na verwijzing en over indicaties voor terug verwijzing. Een voorbeeld van dergelijke afspraken vindt u hieronder. Dit protocol is opgesteld in het kader van de IRIS studie samen met KNOV en NVOG.

Verder werken KNOV en NVOG samen om tot overeenstemming te komen over één curve voor heel Nederland. Dit zal echter de nodige tijd in beslag nemen.

Waarom werkt de IRIS-studie niet meer met GROW-NL?
De IRIS-studie (IUGR RIsk Selection study) is een landelijke studie naar de (kosten)effectiviteit van het routinematig uitvoeren van derde trimester biometrie bij laagrisico zwangeren in de eerste lijn. Oorspronkelijk zou als reguliere zorg binnen deze studie gewerkt worden volgens de KNOV-standaard Opsporing foetale groeivertraging, dus de GROW methode. Omdat de IRIS-studie niet langer kon wachten op integratie van de curves in de softwaresystemen is er voor gekozen het werken met de GROW methode niet langer als voorwaarde te stellen. De IRIS studie is op 1 januari 2015 van start gegaan. Meer informatie en contactgegevens kunt u vinden op www.irisstudie.nl.

  • Aanbevelingen IRIS studie 1e lijn controle + interventie (495 KB alleen voor leden)
  • Aanbevelingen IRIS studie 2e lijn + algemene informatie (253 KB alleen voor leden)

Echo's

Wie maakt de diagnostische echo?
Een echoscopist die bevoegd en bekwaam is. Een echoscopist met voldoende ervaring in het maken van groeiecho’s en die een adequate opleiding gevolgd heeft.

Waarom is Hadlock 3 aangehouden voor het EFW?
Hadlock 3 is een betrouwbare formule die internationaal gebruikt en geaccepteerd wordt. Het getal geeft weer hoeveel parameters in de formule gebruikt worden. Bij Hadlock 3 zijn dit er dus 3, HC, AC en FL. De volledige formule is (Hadlock 1985): Log10 weight = 1.326 - 0.00326 AC x FL + 0.0107 HC + 0.0438 AC + 0.158 FL..

Hoe kan ik Hadlock 3 gebruiken als het hoofd is ingedaald?
Als het hoofd is ingedaald is het meten van een HC (een van de parameters van Hadlock 3) vaak lastig of onmogelijk. Gebruik in dit geval Hadlock 2 (met alleen de parameters AC en FL) om het EFW te berekenen. De volledige formule is (Hadlock 1985): Log10 weight= 1.304 + 0.05281 AC + 0.1938 FL-0.004 AC x FL. Let op: Het is in dit geval niet nodig om vaginaal te meten.

Waarom hoef ik geen echo te maken bij de eerste meting boven de p90?
De p-waarde van de fundus-symfysemeting correspondeert niet met het geschatte kindsgewicht. De lijn van de FS-metingen kan boven de p90 of onder de p10 liggen, terwijl het geschat foetaal gewicht prima is (en andersom). Bij een FS-meting gaat het om een meting van de baarmoeder met inhoud (en huid en vetweefsel) en niet om een meting van het kind.

Voor de FS-metingen geldt slechts: ze moeten de groeilijn volgen. Buigt deze af, dan is dat reden voor verder onderzoek. De p-waarden doen er voor de FS-metingen in feite niet zoveel toe, hoewel je bij een eerste meting onder de p10 wel alert moet zijn op een klein kind. Vandaar dat de aanbeveling dan luidt: maak een echo om het gewicht te schatten.

Hoe ver de FS-meting afwijkt van het geschat foetaal gewicht, daarover is niets te zeggen, dat is individueel verschillend en hangt af van de grootte van de baarmoeder, de hoeveelheid onderhuids vet etc. Het doet er in feite ook niet toe, zolang de FS-afstand groeit volgens de lijn.

Hoe snel moet er een diagnostische echo gedaan zijn bij een afwijkende curve?
Dat hangt af van de klinische situatie. Hoeveel buigt de curve af? Wat vindt je op de hand van het vruchtwater? Voelt de zwangere foetale bewegingen? Ook de anamnese speelt een rol. Advies is om bij een afbuigende curve binnen 3 dagen een echo te verrichten.

Wat doe ik als de biometrie (op Verburgcurve) onder de p10 is en het EFW (op de GROW-curve) boven de p10?
In de GROW-methode gaat u altijd af op het EFW op de GROW-curve. AC, HC en FL worden op een andere curve uitgezet, die niet is geïndividualiseerd. Deze curven kunt u niet met elkaar vergelijken.

In mijn regio maken we standaard derdetrimesterecho’s. Moet ik deze nu afschaffen?
Het uitvoeren van een of meerdere standaardecho’s bij laagrisicovrouwen is geen goede screeningsmethode voor foetale groeivertraging. De onderbouwing daarvoor vind je in hoofdstuk 6 van de standaard. In ieder geval is het belangrijk om bij de echo’s die je maakt een EFW te berekenen (Hadlock 3) en deze wel uit te zetten in de geïndividualiseerde curve. 

Ons echocentrum/ziekenhuis maakt geen echo’s voor bepaling van het EFW in de à terme periode. Zij zeggen dat ze niet betrouwbaar zijn.
Een studie van Francis ea Francis et al, ADC-FNN 2011laat zien dat bepalingen van het echografisch geschat gewicht (EFW) na 37 weken minstens zo accuraat zijn als metingen voor 37 weken. In veel gevallen ontstaat foetale groeivertraging pas in de à terme periode. Wanneer geen echo’s meer worden gemaakt is de kans op een gemiste diagnose groot. 

Etniciteit

Waarom wordt etniciteit meegenomen in het berekenen van de curve?

Etniciteit is een fysiologische groeideterminant. Ook na correctie voor constitutionele verschillen en verschillen in sociaal-economische status blijken niet-westerse kinderen genetisch meestal lichter (soms zwaarder). Curves, gebaseerd op een autochtone populatie, classificeren een onevenredig groot aantal kinderen van niet-westerse afkomst kleiner dan p10. Deze kinderen hebben echter betere perinatale uitkomsten dan kinderen met eenzelfde gewicht uit de autochtone populatie.

Welke etniciteiten gebruikt GROW-NL?

GROW-NL gebruikt de etniciteiten volgens de PRN-indeling. Met het protocol Classificering van etniciteiten worden registratieverschillen tussen zorgverleners zoveel mogelijk beperkt. 

Vragen en meer informatie

Vragen en opmerkingen over GROW-NL of het gebruik van de KNOV-standaard kunt u stellen via helpdesk@knov.nl.

Lees meer over de GROW-methode op:

Deel via:

  • Facebook
  • Twitter
  • E-mail

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Beroepsorganisatie van en voor verloskundigen

Word lid