Vakkennis

Bij CenteringPregnancy vindt het eerste consult waarin de anamnese wordt afgenomen individueel plaats. De vervolgcontroles tijdens de zwangerschap worden echter niet individueel maar aan een groep zwangeren met een vergelijkbare zwangerschapsduur aangeboden. Tijdens een sessie wordt de medische zorg zoals controle van de bloeddruk en de groei van de baby gecombineerd met:  

• voorlichting  
• het uitwisselen van kennis en ervaringen  
• het leren van gezondheidsvaardigheden  
• het stimuleren van onderlinge ondersteuning en vriendschap.  

8 tot 12 vrouwen met dezelfde zwangerschapsduur ontmoeten elkaar, krijgen een grotere rol in hun eigen zorgproces zoals zelf bloeddruk meten, wegen en hun eigen dossier bijhouden. Elke groep zwangeren komt 10 keer bij elkaar volgens een vastgesteld schema. Negen bijeenkomsten vinden in de zwangerschap plaats en de tiende bijeenkomst vindt plaats als alle vrouwen zijn bevallen.
Een groep wordt begeleid door twee vaste personen, een verloskundige en een andere beroepsbeoefenaar uit de gezondheidszorg. Dit kan bijvoorbeeld een praktijkassistente, doula, lactatiekundige of een kraamverzorgster zijn. Deze tweede begeleider is nodig, omdat dan tijdens het consult ook de medisch prenatale controle van de zwangere kan worden gedaan.  De groepsbijeenkomsten duren veel langer (120 minuten) dan het gangbare individueel consult van gemiddeld 15 minuten. Daardoor is de interactietijd tussen de zorgverlener en de zwangere groter is en is het beter mogelijk meer en uitgebreider factoren te bespreken die van invloed zijn op de zwangerschap en de gezondheid van moeder en kind.  

Groepsdynamiek 

Het unieke aan CenteringPregnancy is de groepsdynamiek: alle aanwezigen, ook de zorgverlener, hebben hun eigen inbreng, ondersteunen elkaar en vullen elkaar aan. Inbreng wordt gestimuleerd door de vele activiteiten die ingezet worden bij CenteringPregnancy. Het bespreekbaar maken van zorgen, ervaringen en vragen van zwangeren in groepsverband stimuleert vrouwen tot het stellen van vragen die hen bezighouden. Daarnaast creëert het de mogelijkheid tot het vormen van vriendschappen, netwerken en ondersteuningsstructuren.  

 Elementen van het zorgmodel  

1. Het medisch onderzoek vindt plaats tijdens de groepsbijeenkomsten  
2. De vrouwen worden actief betrokken bij hun eigen zwangerschapscontroles  
3. De verloskundige heeft een coachende en faciliterende rol  
4. Elke groepsbijeenkomst heeft een vaste indeling met een thema.  
5. Het thema staat vast, accenten kunnen variëren, afhankelijk van de groepsinbreng  
6. Stabiliteit van groepsondersteuning  
7. De bijdrage van elke deelneemster in de groep is belangrijk en de groepsleiding stimuleert iedereen om actief mee te doen  
8. De groep wordt geleid in een kring  
9. De groepssamenstelling is stabiel maar niet rigide  
10. De groepsgrootte is optimaal (10-12) personen om het groepsproces te bevorderen  
11. Er is gelegenheid voor informeel sociaal contact tijdens de bijeenkomst  
12. Ondersteuning tijdens de bijeenkomsten via partner/familie is optioneel  
13. Er is een continue evaluatie van de resultaten.  

• Starten met CenteringPregnancy

  Wil je starten met het geven van CenteringPregnancy (CP)? Kijk voor informatie over de training CP op de website van Stichting Centering Nederland. 

  Hoe worden verloskundigen opgeleid voor CenteringPregnancy?

  1. Als verloskundigen een training voor CP willen volgen, melden zichzelf aan bij Stichting Centering Nederland. Stichting Centering Nederland houdt vervolgens een telefonisch intakegesprek waarin verwachtingen en vragen van de verloskundige t.a.v. de training voor CP worden besproken.  
  2. De verloskundige volgt vervolgens een tweedaagse training. Na deze training kan de verloskundige zelfstandig starten met de invoering van CP in haar praktijk.  
  3. In de eerste twee jaar na de training vinden er drie intervisie bijeenkomsten plaats. Tevens houdt de verloskundige een procesevaluatie bij van de eerste drie CP-groepen. 

   
• Visie KNOV

  De KNOV vindt keuzevrijheid erg belangrijk, zowel voor de zwangere om te kunnen kiezen of 1-op-1 prenatale begeleiding of CenteringPregnancy (CP) beter bij hen past, als voor de verloskundigen om CP aan te bieden. Verloskundigen worden gestimuleerd om CP aan te bieden zodat nog meer vrouwen de keuze hebben om CP te kunnen volgen omdat CP gezondheidswinst oplevert voor alle zwangeren. De KNOV wil de financiële drempels om CP aan te bieden wegnemen. De verwachting is dat wanneer deze zijn weggenomen, er meer verloskundigen CP zullen aanbieden en er ook een grotere groep zwangeren per praktijk er aan deel kan nemen.   

  In het verleden is ook getracht om een tarief voor CP voor elkaar te krijgen. Zie hiervoor de informatie onder ‘Besluitvorming NZA en reactie Zorginstituut tarief CenteringPregnancy 2016-2017’

• Meerwaarde

  In 2012 is CenteringPregnancy - prenatale geboortezorg in groepsverband - geïntroduceerd in Nederland. In de recente economische evaluatie van onderzoeksorganisatie TNO (2021) [1] wordt aangetoond dat ook in Nederland CenteringPregnancy (CP) gezondheidswinst oplevert en kosteneffectief is. In Nederland bood begin 2019 bijna 30% van de verloskundige praktijken CP aan. Bij deze praktijken nam ongeveer 30% van de zwangere vrouwen deel aan CP.  

  CP is een wezenlijk ander en uitgebreider prenataal zorgmodel, en kan niet gezien worden als een andere vorm van de reguliere prenatale zorg [2]. Het model is wereldwijd uitgebreid onderzocht [3]. Ook in Nederland [4-8] is er onderzoek gedaan naar CP en blijkt het kosteneffectief met betrekking tot de zorgkosten op langere termijn1. Het prenatale Centering zorgmodel is evidence based en opgenomen in de RIVM database [9]. In het RIVM rapport “Beter weten: een beter begin. Samen sneller naar een betere zorg rond de Zwangerschap” wordt dan ook aanbevolen om Centering landelijk uit te rollen en mogelijk te maken voor alle zwangeren en partners die preventieve zorg wensen of nodig hebben [10].   
   
  VWS ziet het belang van CP in. Zo wordt het aanbevolen in het kader van het programma Kansrijke Start[11]. In de 4e voortgangsrapportage van Kansrijke Start van januari 2021 [12] wordt aangegeven dat het aantal verloskundigen dat getraind is in CP een procesindicator is voor het actieprogramma Kansrijke Start. In het symposium over Kansrijke Start van 14 juni 2021 wordt door VWS aangegeven dat onvoldoende financiering voor CP een knelpunt is voor het slagen van Kansrijke Start. 

  Nadere toelichting meerwaarde van CP  

  Volgens de WHO is prenatale zorg een essentiële vorm van preventieve zorg, die zowel toegankelijk als betaalbaar dient te zijn voor iedere zwangere. Reguliere prenatale zorg bestaat uit vier basiselementen: medische controle, informatievoorziening, psychosociale ondersteuning en preventie [13].  
  
  Een prenataal zorgmodel met één-op-één consulten met een medisch geschoold zorgverlener, gebaseerd op protocollen en het vermijden van risico’s, is een biomedisch model [14]. Dit model is ook de grondslag voor de Nederlandse prenatale zorg. Dit traditionele biomedische model van prenatale zorg is de laatste jaren echter regelmatig bekritiseerd, omdat de zorg niet meer goed zou aansluiten bij de huidige zorgbehoeften van zwangeren [14, 15] en te kort schiet in het begrijpen van gezondheid en ziekte. Het toenemende aantal verwijzingen tijdens zwangerschap en baring en ervaren hindernissen om verloskundige zorg te integreren met het sociale domein lijkt dit te onderstrepen [16],[17]. Om beter aan te sluiten bij de zorgbehoeften van zwangeren en nog meer focus te leggen op preventie, wordt aanbevolen over te gaan naar een bio-psycho-sociaal zorgmodel [18 -19]. Immers, de sociale determinanten van gezondheid bepalen gezondheid voor tenminste 40% [20] maar oefenen indirect nog veel meer invloed uit op het welzijn [21]. In een bio-psycho-sociaal zorgmodel worden zwangerschap, geboorte en kraamperiode gezien als fysiologische processen waarin socio-culturele en psychologische dimensies een belangrijke rol spelen. Deze dimensies zijn met elkaar verweven en kunnen niet makkelijk uit elkaar gehaald worden. Daarom moet kwalitatief hoogwaardige prenatale zorg al deze dimensies omvatten[22].  
  
  Het Centering zorgmodel is bij uitstek een bio-psycho-sociaal zorgmodel. In 9 bijeenkomsten met 8-12 zwangeren wordt door de verloskundige medische zorg en informatie gegeven zoals in de traditionele 1-op-1 zorg. Daarnaast richt de verloskundige richt zich ook expliciet op: het stimuleren van zelfredzaamheid, het actief betrekken van zwangeren en partners in de zorg om gezondheidsvaardigheden te verbeteren, het bespreken van meer psycho-sociale onderwerpen, het faciliteren en stimuleren van een ondersteunend netwerk [23]. Het model geeft ruimte om uitgebreider op onderwerpen in te gaan dan de 1-op-1 zorg. De recente economische evaluatie van TNO1 concludeert dat CP leidt tot een significante afname van het percentage rokers bij 36 weken zwangerschap en 6 weken na de bevalling, een afname van het percentage vrouwen dat alcohol gebruikt 6 weken na de bevalling, een hoger percentage vrouwen dat start met borstvoeding, en een lager percentage vrouwen met hypertensie tijdens de zwangerschap.  

  Bronvermelding

  
  [1] Westra X, Rijnders M, Crone M, Detmar S. Economische Evaluatie CenteringPregnancy in Nederland. (2021) TNO rapport R10107, Leiden 

  [2] Rising S. The CenteringPregnancy (R) Model : The Power of Group Healthcare (2016) Springer Publishing Company 

  [3] Group Care Global: an Annotated Bibliography and Synthesis. http://groupcare.global/resources/. 

  [4] Rijnders M, Jans S, Aalhuizen I, Detmar S, Crone M. Women-centered care: Implementation of CenteringPregnancy® in The Netherlands. Birth. 2019;46(3):450–60. 

  [5] van Zwicht BS, Crone MR, van Lith JM, Rijnders ME. Group based prenatal care in a low-and high risk population in the Netherlands: a study protocol for a stepped wedge cluster randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2016 Nov 15;16(1):354.  

  [6] Wagijo MR, Crone M.R., van Lith J.M.M., van Zwicht B., Rijnders MEB. Description of women participating in CenteringPregnancy in the Netherlands. Submitted Birth 2020 

  [7] Wagijo MR, Crone MR, Bruinsma-van Zwicht BS, van Lith JMM, Billings D, Rijnders MEB. The effect of CenteringPregnancy in the Netherlands on maternal, neonatal and birth outcomes. Submitted BJOG 2021 

  [8] Wagijo MR, Rijnders MEB, Bruinsma-van Zwicht BS, van Lith JMM, Rising SS, Crone MR. The effect of CenteringPregnancy in the Netherlands on psychosocial outcomes, health behavior and healthcare use. In concept 

  [9] RIVM, Loket Gezond leven https://interventies.loketgezondleven.nl/leefstijlinterventies/interventies-zoeken/1700073 

  [10] Achterberg PW, Harbers MM, Post NAM, Visscher K. Beter weten: een beter begin. Samen sneller naar een betere zorg rond de Zwangerschap. RIVM brief-rapport 2020-0140. Bilthoven. 

  [11] Menukaart Kansrijke Start 

  [12] Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2021). Vierde Voortgangsrapportage januari 2021 Kansrijke Start. 

  [13] World Health Organization (WHO). WHO Recommendations on Antenatal Care for a Positive Pregnancy Experience: Summary. World Heal Organ [Internet]. 2018;10(January):1–10. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259946/WHO-RHR-18.01-eng.pdf;jsessionid=A4152E9CECB885109A6D3AC066FC63A3?sequence=1%0Ahttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259946/1/WHO-RHR-18.01-eng.pdf 

  [14] Renfrew, M., McFadden, A., Bastos, M., et al. Midwifery and quality care: findings from a new evidence informed framework for maternal and newborn care. The Lancet 2014; 384(9948): 1129-1145. 

  [15] Miller, S., Abalos, E., Chamillard, M., et al. Beyond too little, too late and too much, too soon: a pathway towards evidence-based, respectful maternity care worldwide. The Lancet 2016; 388(10056): 2176-2192. 

  [16] Huber M, Knottnerus JA, Green L, et al. How should we define health? BMJ 2011;343:d4163 

  [17] Zondag L, Cadee F, de Geus M. Midwifery in the Netherlands. Br Med J. 2017;305(6862):16. 

  [18] Bryers, H. M. and Van Teijlingen, E. Risk, theory, social and medical models: a critical analysis of the concept of risk in maternity care. Midwifery 2010; 26(5): 488-496. 

  [19] Davis-Floyd, R. The technocratic, humanistic, and holistic paradigms of childbirth. International Journal of Gynecology & Obstetrics 2001; 75: 5-23. 

  [20] WHO. About social determinants of health [Internet]. 2020. Available from: https://www.who.int/social_determinants/sdh_definition/en/ 

  [21] Houlihan J, Leffler S. Assessing and Addressing Social Determinants of Health A Key Competency for Succeeding in Value-Based Care. Prim Care Clin Off Pract. 2019 ;46(4):561–74. 

  [22] Walsh, D. and Newburn, M. (2002) Towards a social model of childbirth. British Journal of Midwifery 2002; 10 (9): 540–544. 

  [23] Rising S, Kennedy H, Klima C. Redesigning prenatal care through CenteringPregnancy. J Midwifery Womens Health. 2004;49(5):398-404. 

   

• Besluitvorming NZA en reactie Zorginstituut tarief CenteringPregnancy 2016-2017

  NZa is van mening dat er geen tarief voor CenteringPregnancy kan komen. Besluitvorming heeft op basis van de volgende redenering plaats gevonden.

  "In de beleidsregel verloskunde is een tariefdifferentiatie doorgevoerd door middel van een toeslag voor zwangere vrouwen woonachtig in achterstandswijken. Deze toeslag compenseert voor de relatief zwaardere zorgvraag van zwangere vrouwen, woonachtig in achterstandswijken. Hierdoor is sprake van een tariefdifferentiatie op grond van zorgzwaarte. Deze wijze van tariefdifferentiatie sluit aan op het principe van differentiatie op zorgzwaarte zoals omschreven in de Beleidsregel 'Algemeen kader tariefprincipes curatieve zorg' (BR/CU-5149).

  Differentiatie op de zorgzwaarte compenseert voor de relatief hogere kosten die nodig zijn om verloskundige zorg te leveren. Hiermee wordt een mogelijk risico op onderbehandeling voorkomen bij zwangere vrouwen met een zwaardere zorgvraag. Dit stelt verloskundigen in staat om het zorgaanbod af te stemmen op de zorgvraag van de zwangere vrouw.

  Introductie van differentiatie op basis van CenteringPregnancy zou echter leiden tot een differentiatie van het tarief op basis van de aangeboden zorg, in plaats van differentiatie op basis van de zorgzwaarte. Bij differentiatie op zorgaanbod is de aansluiting tussen zorgvraag en zorgaanbod niet per definitie aan de orde. Hierbij speelt mee dat het aanbod niet is toegesneden voor zwangere vrouwen die hier gezien de zwaarte van hun zorgvraag op zijn aangewezen. Immers, voor alle zwangere vrouwen die gebruik maken van CenteringPregnancy, ongeacht of sprake is van een hogere zorgvraag, kan dan een hoger tarief worden gedeclareerd.

  Het gelijktijdig toepassen van verschillende differentiatieprincipes binnen één bekostigingssysteem kan bovendien leiden tot dubbele bekostiging. oor een zwangere vrouw uit een achterstandswijk die kiest voor CenteringPregnancy kunnen twee opslagen worden gedeclareerd die beiden kunnen compenseren voor dezelfde extra inspanning."

  Het Zorginstituut stelt in hun beoordeling het volgende:

  'De meerwaarde van CenteringPregnancy, die moet liggen in de extra tijd en aandacht, is niet duidelijk. Is er (meer) gezondheidswinst? De veronderstelde gezondheidswinst is nog niet voldoende aangetoond'  'Allereerst zal duidelijk gemaakt moeten worden welke groep op deze zorg is aangewezen en welk risico zij lopen. Waarom is het voor deze groep noodzakelijke zorg? Welk probleem is er?

  Uitgangspunt is kennelijk dat het voor een bepaalde groep zwangere vrouwen nodig is de prenatale zorg op deze wijze, met extra tijd en aandacht, aan te bieden. Maar tegelijkertijd kunnen alle zwangere vrouwen, dus inclusief de vrouwen die extra tijd en aandacht van de verloskundige nodig hebben, kíezen in welke vorm (individueel of groepsbehandeling) zij prenatale verloskundige zorg willen ontvangen. Door de keuzemogelijkheid kunnen vrouwen voor wie de groepsbehandeling juist is bedoeld, worden gemist. En omgekeerd: vrouwen die de extra zorg en aandacht niet nodig hebben, kunnen toch meedoen aan de intensieve groepsbehandeling. Hoe selecteer je de juiste groep voor centering pregnancy?

  Extra aandacht kan voor bepaalde vrouwen goed zijn, maar waarom is nu juist dit specifieke product, CenteringPregnancy de beste oplossing? Ook andere aanbiedingsvormen zouden dan overwogen moeten worden. Ligt het dan wel voor de hand om voor het specifieke product CenteringPregnancy een opslag op het tarief mogelijk te maken?'