Vakkennis

Laatste update: 14 juli 2022
Plaatsingsdatum: 15 februari 2022

Overzichtspagina: probleem, oorzaken en mogelijke interventies

In steeds meer regio's speelt capaciteitsproblematiek in de ziekenhuizen. Dit heeft grote weerslag op het werk van verloskundigen, de keuzevrijheid en ervaringen van cliënten en dus kwaliteit van zorg. Waar zou jij als verloskundige op kunnen letten tijdens besprekingen in je eigen regio? Hoe sta jij sterker in je vertegenwoordiging van onze beroepsgroep? De werkgroep Capaciteitsproblematiek heeft deze pagina ingericht om informatie te geven en inzichtelijk te maken wat er al gebeurt in het land door goede voorbeelden te delen.  

De pagina is gericht op interventies die eerstelijnsverloskundigen kunnen doen om vanuit eigen perspectief de kwaliteit van zorg te verbeteren en bij te dragen aan het vraagstuk rondom capaciteitsproblematiek. Hoewel de problematiek zorgwekkend is, biedt het ook kansen om tot gezamenlijke oplossingen te komen. Met name verplaatsen van zorg (substitutie van planbare zorg) en voorkomen van zwaardere zorg (preventie) kunnen bijdragen aan het verminderen van de problematiek rondom de acute zorg. Denk daarbij aan het uitvoeren van het antenatale CTG in de eerste lijn, Foley of bili. Deze pagina wordt regelmatig geüpdatet met interventies en ondersteunende documenten. Voorbeeldprotocollen en - documenten vind je onderaan deze pagina. Heb jij ook een protocol of document dat als voorbeeld kan dienen? Dan ontvangt de werkgroep deze graag via capaciteit@knov.nl

  • In de geboortezorg is sprake van toenemende capaciteitsproblematiek. In een aantal regio’s speelt het probleem sinds langere tijd, in de regio Utrecht werd het probleem in 2018 al gemeld. In de regio Amsterdam is het aantal bevallingen buiten de regio tussen 2009 en 2018 gestegen van 1,7% naar 10% [1]. Afgelopen jaar is het aantal regio’s met problemen en de grootte van de problematiek toegenomen. De Inspectie van de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) onderkent de capaciteitsproblematiek in de geboortezorg en heeft na analyse geconstateerd dat de druk op de geboortezorg hoog is.   

    Het capaciteitsprobleem betreft voornamelijk een tekort aan O&G verpleegkundigen. Daardoor komt er nog meer druk op de wel beschikbare verpleegkundigen. De gevolgen van deze krapte werken door in de hele keten en worden gevoeld door o.a. zwangeren en de eerstelijns verloskundigen. Zwangeren ervaren stress, onzekerheid en minder keuzevrijheid. Verloskundigen kunnen vaak geen plek voor een poliklinische partus regelen en ook BD of overdrachtssituaties zijn niet gegarandeerd. Dit komt de kwaliteit niet ten goede, levert soms onveilige situaties op, zorgt voor veel tijdsverlies en extra reistijden. Het heeft ook negatieve invloed op de samenwerking binnen VSV's, verloskundigen voelen zich minder verbonden met het eigen VSV, omdat ze steeds vaker bevallingen doen buiten de eigen regio.  

    De capaciteitsproblematiek raakt alle partijen in de geboortezorg, daarom is het van belang dat er samen aan oplossingen gewerkt wordt.  

    • Er is een tekort aan obstetrie & gynaecologie verpleegkundigen in de ziekenhuizen, waardoor er onvoldoende personeel is voor het assisteren bij partussen.   
    • Er is een tekort aan verloskamers in de ziekenhuizen, waardoor er geen fysieke ruimte is voor poliklinische-, medium risk- en klinische partussen.   
    • Er is een tekort aan plekken op de kinderafdeling/neonatologie, soms door personeelstekort, soms door bedden te kort. Als er geen plek is om een kind op te vangen, kan dit reden zijn om partussen te weren.    
    • Afgelopen jaren zijn er verschillende ziekenhuizen en verlosafdelingen gesloten, waaronder de ziekenhuizen MC Zuiderzee in Lelystad en MC Slotervaart in Amsterdam en de verloskamers in Hoogeveen, Meppel, Dokkum, Stadskanaal en Zevenaar.  
    • Er vinden meer verwijzingen van de eerste- naar de tweedelijn plaats, mede door het toename van het aantal medische indicaties volgens protocollen en door richtlijnverscherping.  
    • Het aantal geboortes is in 2021 hoger dan andere jaren: 178.506. De jaren ervoor lag het aantal geboortes onder 170.000 per jaar [2].   
  • Er wordt nog te vaak over verloskundigen gesproken in plaats van dat verloskundigen beslissen over hun eigen beroepsgroep en werkzaamheden. Dus zorg dat onze beroepsgroep goed vertegenwoordigd is in overleggen, bereid deze goed voor en vraag desgewenst ondersteuning hierin aan de KNOV (de programmamanagers weten ook welke collega's in andere regio's al ervaring hebben) of collega's in de regio. Hierbij is het essentieel dat:

    • Er een goede communicatie- en vergaderstructuur is, zodat verloskundigen zich goed kunnen voorbereiden, niet overvallen worden door voorstellen of zelfs besluiten. Dat betekent op tijd agenda en benodigde stukken krijgen ter voorbereiding en achteraf de notulen.   
    • Er inzicht is in waar het probleem ligt.
    • Vanzelfsprekend hoeven verloskundigen de problemen van andere disciplines niet op te lossen, het helpt wel om mee te denken en suggesties te doen.
    • Als verloskundigen extra gaan werken er financiering tegenover staat. 

    Voor de acute zorg is het ROAZ het aangewezen overlegorgaan om afspraken te maken. Voor de reguliere zorg is het VSV het aangewezen overlegorgaan om afspraken te maken. Vaak wordt de capaciteitsproblematiek besproken in het ROAZ, terwijl veel oplossingen zoals verplaatsen van zorg en voorkomen van zorg in het VSV liggen. Zorg dat de twee goed op elkaar aansluiten en dat voor de oplossing van de capaciteitsproblematiek breder wordt gekeken dan alleen de acute zorg. 

    Inzicht in het probleem: data verzameling 

    Voordat er begonnen wordt met interventies is het belangrijk om in kaart te brengen waar het probleem in een regio ligt. 
    De volgende data zijn aan te raden om te verzamelen:  

    • Aantal volmeldingen per ziekenhuis in het VSV, inclusief reden volmelding: personeelstekort verloskamers, personeelstekort kinderafdeling, kamer tekort of andere reden.  
    • Verwijsgedrag inzichtelijk maken, de top 5 verwijsredenen per VSV en per praktijk. 

    Aanschuiven bij juiste overleggen, met juiste insteek 

    De capaciteitsproblematiek wordt momenteel vaak op ROAZ-niveau besproken, hierbij wordt gekeken vanuit de acute zorg. De KNOV is van mening dat de capaciteitsproblematiek vanuit de reguliere zorg opgelost moet worden, om acute zorg te kunnen voorkomen. Het is van belang dat de verloskundigen uit jouw regio vertegenwoordigd zijn in de overleggen van de ROAZ. Zorg dat je weet wie namens de verloskundigen aan tafel zit, hoe zij de verloskundigen vertegenwoordigt en hoe ze de verloskundigen op de hoogte houdt van wat er speelt.  

    Naast deelname aan ROAZ-overleggen, kunnen verloskundigen aan andere tafels aanschuiven voor het bespreken van de problematiek en mogelijke oplossingen. Denk hierbij aan de GHOR, ketenoverleggen, VSV overleggen, deelname aan regionale consortia, overleg met zorgverzekeraars. 

    Het goed voorbereid aanwezig zijn zorgt dat verloskundigen serieus genomen worden, als de KNOV en de verloskundigen in de regio's samen optrekken, een eenduidig geluid laten horen wordt onze invloed groter.  

    Sturen op oplossingen in de tweede lijn, naast Juiste Zorg op de Juiste Plek in de eerste lijn 

    Het blijft belangrijk om te benadrukken dat het capaciteitsprobleem in de ziekenhuizen ligt en niet in de eerste lijn. Verloskundigen kunnen het ziekenhuis helpen, maar het is belangrijk dat dat in goed overleg gaat. Dat er afspraken worden gemaakt die gedragen zijn door de verloskundigen. Mogelijke oplossingen door de ziekenhuizen:  

    • Partusassistentie door de kraamzorg bij poliklinische partussen en waar mogelijk bij medium-risk partussen.  
    • (Tijdelijke) herschikking van taken in het ziekenhuis: een tekort aan obstetrie & gynaecologie verpleegkundige kan (tijdelijk) opgevangen door andere zorgverleners (verpleegkundige zonder specialisatie of io, arts-assistent (ANIOS/AIOS), klinisch verloskundige, gynaecoloog, medisch studenten, ondersteunend personeel etc.) binnen het ziekenhuis.  
    • Zorg verspreiden   
      • Inleidingen op meerdere momenten van de dag   
      • Sectio’s op meerdere momenten op de dag  
      • Uitplaatsen van planbare geboortezorg naar andere ziekenhuizen    
    • Opnames verkorten  
    • Thuismonitoring  
    • Antenataal CTG in de eerstelijn  
    • Schoonmaak verloskamers niet door verpleegkundigen, maar door schoonmakers.  
    • Baseren van de personele bezetting op het aantal a-termen in een maand in de regio.   
    • Vakanties en scholingsdagen waar mogelijk in rustigere periodes.  
    • Pool van achterwacht door verpleegkundigen op vrijwillige basis. Indien nodig wordt de achterwacht opgeroepen en doet een extra dienst bovenop het normale rooster. 
    • Binnen de ziekenhuizen focus houden op het werkplezier om (tijdelijke) uitval en uitstroom van personeel te voorkomen.    
  • Paniek en onzekerheid voeden in de media   

    Partijen zoeken de media op om aandacht te zoeken voor de capaciteitsproblematiek. Dit is begrijpelijk als de problemen hoog oplopen en er geen oplossingen lijken te komen, maar het is voor cliënten niet helpend. In de media worden oplossingen niet besproken. De media-aandacht geeft bij zwangere vrouwen veel onrust en onzekerheid, blijkt uit gesprekken met eerstelijnsverloskundigen. Het is beter om aan zwangere te laten weten dat er gewerkt wordt aan oplossingen en dat er alles aan gedaan wordt om de beste zorg te leveren.  

    Centralisatie van bevallingen  

    In sommige regio's worden voorstellen gedaan zoals bevallingen te centraliseren, of primi's standaard in het ziekenhuis te laten baren. Dit is geen oplossing voor het probleem, maar de start van een systeemverandering. Er wordt juist meer zorg geleverd op de plek waar al een capaciteitsprobleem is. Het beperkt de keuzevrijheid van zwangeren én het is niet onwaarschijnlijk dat wat eerst een tijdelijke zaak leek uiteindelijk standaard beleid wordt. Zwangeren en zorgverleners raken eraan gewend en het wordt moeilijk te keren. Verloskundigen zijn opgeleid voor risicoselectie, dat doen we op medische en persoonlijke gronden van onze cliënten. Dit is onze kracht, het capaciteitsprobleem binnen de tweede lijn mag daarop niet ingrijpen. 

    Meer personeel opleiden en aannemen   

    Het klinkt eenvoudig om het door ziekenhuizen aangegeven tekort aan personeel in ziekenhuizen op te lossen door meer personeel aan te nemen. Rapporten van onder andere de SER, RIVM, WRR, NZA en Zorginstituut wijzen echter op de onhoudbaarheid van de zorg op lange termijn. Het aannemen van meer personeel is daarmee geen houdbare oplossing voor de lange termijn en zet juist andere delen van de zorg of samenleving verder onder druk. Doordat de zorg een steeds groter beslag legt op de werkende populatie en de uitgaven. De overheid zet in om de juiste zorg op de juiste plek, de KNOV volgt deze visie.  

  • Kwaliteitsbevordering  

    • Continue begeleiding bieden tijdens de baring, dit vermindert het aantal verwijzingen, bijvoorbeeld voor pijnstilling. 
    • Kleinschalige praktijkvoering, dit verlaagt het aantal verwijzingen gemiddeld met 20%.  
    • Voorkomen van verwijzingen middels het ‘Hand in eigen boezem project’. Dit project helpt om inzicht te krijgen in verwijsgedrag in de eigen regio en binnen de eigen praktijk, waarna gekeken kan worden welke verwijzingen naar de tweedelijn voorkomen kunnen worden. 
    • Als VSV inzetten op fysiologie en midwifery led continuity of care (MLCC), lijkt minder verwijzingen op te leveren en meer terug verwijzingen naar de eerstelijn.  
    • Gratis bevalbad beschikbaar voor iedereen, zowel thuis, als in het in het ziekenhuis en geboortehuis, om het aantal pijnstillingsverzoeken terug te dringen.    

    Substitutie van zorg 

    De financiering van substitutie van zorg wordt opgepakt door de KNOV.  

    • Baringen met een milde medische indicatie (BAMI) selecteren die de eerstelijns verloskundige kan begeleiden.  
      • Medium risk partus bij GBS  
      • Medium risk partus bij bariatrische chirurgie i.a.   
      • Andere indicaties toevoegen  
    • Inleiding in de eerstelijn bij (naderende) serotiniteit middels foleykatheter en AROM.  
    • CTG in de eerstelijn  
    • Misoprostol in de eerste lijn 
    • Diabetes gravidarum in de eerste lijn 
    • Langdurig gebroken vliezen in de eerste lijn 
    • Biliblanket in de thuissituatie gebruiken, zodat baby’s met hyperbilirubinemie niet in het ziekenhuis opgenomen hoeven te worden.  
    • Glucosecontroles bij de neonaat door de eerstelijns verloskundige  
    • Alle zwangere vrouwen op intake in de eerstelijn laten komen en een casemanager uit de eerstelijn toewijzen. Indien noodzakelijk na de intake verwijzing naar de tweedelijn, waar mogelijk gedeelde zorg bieden. 

    Organisatiegraad  

    • VSV's concentreren per regio en niet per ziekenhuis, zodat er meer eenheid ontstaat binnen de regio en de capaciteitsproblematiek op regio niveau opgelost kan worden in plaats van ziekenhuisniveau.  
    • Centrale coördinatie voor het vinden van een beschikbar ziekenhuisbed, zodat verloskundige niet zelf alle ziekenhuizen hoeft te bellen.  
    • Zorggroep van eerstelijnsverloskundigen, waarin verloskundigen georganiseerd samenwerken en zelf sturen op kwaliteitsverbetering van de zorg. 
    • Borging poliklinische baring, door het realiseren van (tijdelijke) extra eerstelijns bevalkamers in of buiten het ziekenhuis. 
    • Stroomschema ontwikkelen om te beslissen of een partus geweigerd wordt, besluit altijd met meerdere mensen nemen. 
  • Substitutie van zorg   

    • Pijnstilling durante partu in de eerste lijn  
      • De KNOV start in 2022 met een nieuwe richtlijn pijnstilling in de eerste lijn, o.a. lachgas in de eerstelijn en VR-bril worden onderdeel van deze richtlijn.  
      • De KNOV start een project VR tijdens de bevalling.  
    • Antenataal CTG in de eerste lijn
      • De KNOV ondersteunt regio’s bij de implementatie  
      • De KNOV gaat in 2022 starten met een nieuwe richtlijn ‘Antenataal CTG in de eerste lijn’  
    • Inleiden in de eerste lijn 
    • KNOV stelt een brief op voor de Raden van Bestuur van de ziekenhuizen over verschuiving van zorg die gebruikt kan worden door de regio’s. 

    Kwaliteitsbevordering  

    • Investeren in mindset van zwangeren en zorgverleners ter bevordering van fysiologie: 
      • Voorlichting en promotie van de thuisbevalling op landelijk niveau  
      • Investeren in de mindset van zwangeren om de wens op medicamenteuze pijnstilling te verminderen  
      • Investeren in eerstelijnszorgverleners die angst ervaren rondom het begeleiden van thuisbevallingen  
      • Investeren in de mindset van tweedelijnszorgverleners om fysiologie binnen de tweedelijn stimuleren  
    • Focussen op preventie om complexe zorg (tweedelijnszorg) te voorkomen. 
    • Continuïteit van (eerstelijns)zorgverlener. Uit onderzoek blijkt dat continuïteit van zorgverlener leidt tot betere zorguitkomsten en hogere tevredenheid bij cliënten. 
      • Verwachte effect: uit onderzoek blijkt dat kleinschalige praktijken 20% minder verwijzingen hebben.   
      • In de COMIC-studie onder leiding van professor Ank de Jonge wordt de komende jaren onderzocht hoe continuïteit van zorg stapsgewijs kan worden ingevoerd als onderdeel van goede en doelmatige integrale geboortezorg voor vrouwen.  
    • Opzetten van plannen voor het geboortecentrum van de toekomst. In het geboortecentrum van de toekomst vinden poliklinische bevallingen plaats, dichtbij een ziekenhuis of in een losstaand centrum bijvoorbeeld dichtbij een ambulancepost. Dit centrum wordt ingericht met onder andere een bevalbad en mogelijkheid tot entonox. 

    Organisatie van zorg   

    • Bekostiging regelen voor zorg die van de tweedelijn naar de eerstelijn verplaatst wordt, zodat specifieke zorg expliciet betaald gaat worden. 
    • Lobby om de normpraktijk (105 zorgeenheden per eerstelijns verloskundige) naar beneden te brengen, dit is noodzakelijk om substitutie van zorg naar de eerstelijn en continuïteit van zorgverlener mogelijk te maken. 
    • Verenigen van eerstelijnsverloskundigen en klinisch verloskundigen om samen problematiek aan te pakken. 
    • E-health modules toevoegen aan bestaande richtlijnen waarin beschreven wordt wat er mogelijk is t.a.v. thuis meten en online consulten, om de werkdruk te verlagen. 
    • Concentratie van acute zorg: afgelopen decennium heeft in Nederland concentratie van zorg plaats gevonden, waaronder ook concentratie van acute verloskunde. Deze concentratie van acute verloskunde heeft geleid tot minder ziekenhuizen die 24/7 acute verloskunde aanbieden. Vanwege fusies en faillissementen van ziekenhuizen, maar ook door personeelstekorten. Met dit project willen we verloskundigen informatie en handvaten bieden wanneer concentratie van acute verloskunde (mogelijk) gaat plaatsvinden in hun regio. Dit doen we onder andere door te kijken naar noodzakelijke aanpassingen en kansen. 
  • Interventies op regio- en praktijkniveau 

    Korte termijn  

    Middellange termijn  

    Lange termijn  

    Continue begeleiding van de baring (eerstelijn) 

    Inzetten op fysiologie en midwife-led continuity of care (VSV) 

    Kleinschalige praktijkvoering (eerstelijnspraktijken). Beperkt aantal zorgverleners per zwangere.

    Overzicht op ROAZ niveau 

    • Bellijst-looproutes alle ziekenhuizen ROAZ regio 
    • Attentie voor samenwerking, elkaar informeren  
    • Overzichtsapp beschikbaarheid bedden en barenden thuis/geboortehuis 

    Substitutie van zorg (VSV) 

    Geboortecentrum opzetten of verbeteren (regio)  

    Voorwaarde communicatie-samenwerking binnen VSV: 

    • sfeer  
    • juiste info kanalen  
    • situatie op werkvloer/verpleegkundigen 

    Gratis bevalbad beschikbaar, zowel thuis als in ziekenhuis en geboortehuis (VSV) 

    VSV concentreren op regioniveau i.p.v. per ziekenhuis om beleid en problematiek op regioniveau op te kunnen lossen. 

    Voorlichting en verwachtingsmanagement  
    (VSV/eerste lijn) 

     

    Centrale coördinatie beschikbaarheid middels Zorg Coördinatie Centrum (ROAZ) 

    Borging poliklinische baring middels extra bevalkamers in of buiten het ziekenhuis 

     

    LVR analyse en inzichten: Waar zit winst t.a.v verwijzingen? (VSV- en praktijkniveau) 

    Hand in Eigen Boezem-project: acties uitvoeren voor het terugdringen van (onnodige) verwijzingen (VSV en eerste lijn) 

     

    Stroomschema beslissing weigeren partus (VSV) 

    Opzetten zorggroepen (eerste lijn) 

     

    Interventies aangestuurd door de KNOV 

    Korte termijn  

    Middellange termijn  

    Lange termijn  

    Landelijke promotie van de thuisbevalling 

    Investeren in de mindset van zwangeren en zorgverleners t.a.v. fysiologie 

    Strijd voor minder zorgeenheden en meer continuïteit van zorg(verlener) 

     

    Brief voor Raden van Bestuur t.a.v. substitutie van zorg 

    Pijnstilling in de eerste lijn - richtlijn 

    Bekostiging substitutie van zorg  

    Vereniging eerste- en tweedelijnsverloskundigen 

    Focus op preventie 

     

     

    Juiste zorg op de juiste plek 

     

     

    E-health modules toevoegen aan bestaande richtlijnen 

     

  • Toolbox implementatie in VSV's en IGO's  

    Antenataal CTG in verloskundigenpraktijken

    AROM & Foley

    AROM

    Bevalbad in het ziekenhuis

    Foley

    Misoprostol

    Meconiumhoudend vruchtwater

    Obesitas

    Pijnstilling in de eerstelijn

    Diabetes Gravidarum

    GBS 

    Langdurig gebroken vliezen

    Lachgas 

    Registreren volmeldingen

    Thuis fototherapie - hyperbilirubinemie

    Vaginale baring na sectio

    Zorgcoördinatiecentrum geboortezorg

    Zwangerschap na bariatrische chirurgie

    Capaciteitsproblematiek bij pandemie