In de tweede helft van 2023 en in 2024 zijn in totaal 16* tuchtrechtuitspraken gedaan over verloskundig handelen. Hoewel deze uitspraken ingrijpend kunnen zijn, is het belangrijk dat verloskundigen hiervan kennisnemen om ervan te leren. In de komende periode delen we een aantal uitspraken, de belangrijkste lessen en bijbehorende relevante documenten.
Uitspraak 30-01-2024
Deels gegronde klacht tegen een verloskundige. Klagers zijn met een zwangerschapstermijn van 41 weken en 3 dagen doorverwezen naar het ziekenhuis in verband met een miskende stuitligging. De ontsluiting volgt vlot maar de uitdrijving verloopt zeer moeizaam. Daardoor loopt het zoontje hersenschade op en overlijdt na 6 dagen. De verloskundige wordt onder andere verweten dat: er tijdens counseling te veel gestuurd is op een vaginale stuitbevalling, de personele bezetting onvoldoende was ten tijde van de bevalling en het CTG onvoldoende in de gaten is gehouden.
De klacht is gegrond verklaard, wetende dat:
- De verloskundige het ten onrechte heeft nagelaten te constateren dat er sprake was van een afwijkend CTG en het heeft nagelaten dit te melden bij de gynaecoloog.
De klacht is ongegrond verklaard, wetende dat:
- De verloskundige niet zelf heeft gecounseld en eventuele tekortkomingen hierin haar dan ook niet aangerekend kunnen worden.
- De personele bezetting niet onder verantwoordelijkheid van de verloskundige valt.
Het college legt de verloskundige de maatregel op van waarschuwing.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
CTG bewaking en interpretatie valt, tot aan overdracht, onder de verantwoordelijkheid van de verloskundige. Bij twijfel dient de gynaecoloog geraadpleegd te worden.
Relevante documenten
NVOG richtlijn ‘Intrapartum foetale bewaking à terme’.
Uitspraak 18-01-2024
Een ongegronde klacht tegen een verloskundige. Klagers zijn tijdens de bevalling, welke volgens planning poliklinisch plaatsvond in het ziekenhuis, begeleid door de verloskundige. De dochter van klagers ademde na de geboorte niet zelfstandig, waarna de verloskundige hulp heeft ingeschakeld van neonatologie. De dochter van klagers is enige tijd opgenomen geweest op de NICU. Klagers zijn ontevreden over de zorg en begeleiding die zij tijdens en direct na de bevalling van de verloskundige hebben gekregen en verwijten de verloskundige de volgende punten: het tekortschieten in haar begeleiding, het niet vooraf controleren van de aanwezigheid van een zuurstofkapje, het niet op de voorgeschreven wijze uitvoeren van een noodsituatiemelding, het verzuimen van het opstarten van de klok op de noodtafel en het zonder toestemming aankondigen van de geboorte van dochter op de facebookpagina van de praktijk.
De klacht is ongegrond verklaard, wetende dat:
- De verloskundige adequaat en correct heeft gehandeld.
- Er geen vertraging is ontstaan in de hulpverlening aan de dochter door materiaal of de wijze van het maken van een noodmelding.
- De Facebookpost onterecht is geplaatst, maar ook direct is verwijderd nadat klagers dit vroegen en het beleid hieromtrent binnen de praktijk is aangepast.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
Er dient vooraf toestemming gevraagd te worden alvorens informatie over de bevalling van een cliënt op facebook te plaatsen.
Relevante documenten volgens de uitspraak
• KNOV handreiking ‘omgaan met medische gegevens’
• NRR richtlijn ‘reanimatie en ondersteuning van de transitie van het kind direct na de geboorte’
• KNOV handreiking ‘ondersteuning bij de transitie en reanimatie van de pasgeborene’
Uitspraak 18-01-2024
Een deels gegronde klacht tegen een verloskundige. De verloskundige en klaagster zien elkaar bij een consult op 28w+3, waarbij geen bijzonderheden worden geconstateerd. Op 29w+3 belt klaagster op i.v.m. minder leven, waarna de verloskundige bij klaagster op huisbezoek gaat. Na controles en uitwendig onderzoek wordt besloten tot een afwachtend beleid met belinstructies, vermoedelijk is een houdingswisseling van het kind de oorzaak. Twee dagen later wordt er bij klaagster tijdens een pretecho een IUVD geconstateerd. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij de forse groeiachterstand niet heeft geconstateerd en dat er niet is doorverwezen voor een consult minder leven.
De klacht wordt gegrond verklaart, wetende dat:
- De verloskundige klaagster overeenkomstig met de richtlijn had moeten doorverwijzen.
De klacht wordt ongegrond verklaart, wetende dat:
- Er op basis van gegevens uit het dossier niet kan worden geconcludeerd dat de door de verloskundige gegeven zorg onvoldoende is geweest betreffende het beoordelen van de groei.
Het college legt de maatregel op van een waarschuwing.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
Er dient gewaakt te worden voor aannames, zoals het ‘breed dragen’ en ‘de vermoedelijke houdingswisseling’ in deze casus. Voor het al dan niet doorverwijzen dient de richtlijn gevolgd te worden.
Relevante documenten volgens de uitspraak
NVOG/KNOV richtlijn ‘Verminderde kindsbewegingen tijdens de zwangerschap’.
>Lees de volledige zaak
Meer weten over tuchtrecht?
Ga dan naar de website openovertuchtrecht.nl. Open over tuchtrecht is een initiatief van de volgende beroepsverenigingen: KNOV, KNMG, V&VN, KNMT, KNMP, KNGF, NVO, NAPA, NIP, NVP en NVvTG. Met Open over tuchtrecht willen we het taboe rondom tuchtklachten doorbreken en kennis over tuchtrechtprocedures op een toegankelijke manier verspreiden.
*Dit aantal is niet met zekerheid vastgesteld, geteld aan de hand van gepubliceerde uitspraken op tuchtrecht.overheid.nl