In de tweede helft van 2023 en in 2024 zijn in totaal 16* tuchtrechtuitspraken gedaan over verloskundig handelen. Hoewel deze uitspraken ingrijpend kunnen zijn, is het belangrijk dat verloskundigen hiervan kennisnemen om ervan te leren. In de komende periode delen we een aantal uitspraken, de belangrijkste lessen en bijbehorende relevante documenten.
Uitspraak 26-06-2024
Gedeeltelijk gegronde klacht tegen verloskundige. Klaagster meldde zich bij 40+3 weken zwangerschap bij de verloskundigepraktijk vanwege bloedverlies, welke door de verloskundige werd geïnterpreteerd als ruim bloedverlies bij in partu zijn. Wanneer durante partu de dienst wordt overgedragen aan een collega, zijn er geen cortonen meer hoorbaar. Er bleek sprake van een abruptio placenta, de baby is overleden. De verloskundig wordt verweten dat zij van de richtlijn en/of het beleid is afgeweken, onvoldoende zorg heeft gehad voor klaagster en de baby, niet heeft overgedragen aan de tweede lijn, een onvolledige en onjuiste overdracht heeft gedaan en heeft gehandeld in strijd met de dossierplicht.
De klacht is gedeeltelijk gegrond verklaard, wetende dat:
- Er onvoldoende uitvoerig onderzoek is gedaan naar de mate van bloedverlies;
- Er op basis van onvolledige gegevens een placentaloslating is uitgesloten;
- Er in strijd met de dossierplicht is gehandeld door op een later moment wijzigingen in het dossier aan te brengen, zonder dat deze wijzigingen als later aangebracht herkenbaar zijn.
Het college legt de verloskundige de maatregel op van waarschuwing.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
Het is de verantwoordelijkheid van de verloskundige als autonoom bevoegd zorgverlener om relevante richtlijnen te kennen en toe te passen. Daarnaast is het belangrijk dat er in overeenstemming met dossierplicht wordt gewerkt.
Relevante documenten volgens de uitspraak
NVOG-richtlijn Bloedverlies in de tweede helft zwangerschap
Uitspraak 23-04-2024 en 11-11-2024 (Hoger beroep op uitspraak 23-04-2024)
Ongegronde klacht tegen klinisch verloskundige. Klaagster werd in het ziekenhuis ingeleid vanwege langdurig gebroken vliezen. Tijdens de bevalling gaf klaagster aan geen klik te hebben met de verloskundige en meldde ze dat ze elke aanraking zonder toestemming als verkrachting zou beschouwen. Klaagster heeft agressieve woorden gebruikt tegen de verloskundige. Verloskundige heeft na de geboorte van de baby en voorafgaand aan de geboorte van de placenta de zorg overgedragen aan de gynaecoloog omdat klaagster niet meer wilde dat de verloskundige haar aanraakte. Echter staan in het dossier door de gynaecoloog uitgevoerde handelingen op naam van de verloskundige. Klaagster verwijt de verloskundige dat zij na de geboorte zonder waarschuwing heeft geprobeerd klaagster vaginaal te onderzoeken, dat de verloskundige meermaals hard op haar buik heeft geduwd en aan de nageboorte heeft getrokken en dat de communicatie van de verloskundige vervelend was, zij zou tegen klaagster gezegd hebben te weten waar zij woont.
De klacht is ongegrond verklaard, wetende dat:
- Onvoldoende is komen vast te staan dat de verloskundige klaagster na de geboorte van het kind vaginaal heeft onderzocht. Wegens foutieve dossiervoering, is een getuigenverklaring hierin doorslaggevend geweest.
- Niet is komen vast te staan dat de verloskundige op de buik van klaagster heeft gedrukt of aan de nageboorte heeft getrokken.
- Het college geen enkel aanknopingspunt heeft gevonden dat de verloskundige betreft de communicatie tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.
Klaagster is in beroep gegaan bij het centraal tuchtcollege, welke het beroep van klaagster heeft verworpen.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
Het is belangrijke adequate notities te maken in het dossier, waarbij zowel de overdracht van zorg als de uitgevoerde handelingen op juiste tijd en naam staan.
Relevante documenten volgens de uitspraak
KNOV-handreiking ‘Omgaan met klachten in de verloskundigenpraktijk’
Lees de volledige zaak
• 23-04 2024
• 11-11-2024
Uitspraak 23-04-2024
Ongegronde klacht tegen verloskundige. De verloskundige is aan het eind van de zwangerschap van klaagster bij haar op huisbezoek geweest, omdat klaagster dacht vruchtwater te hebben verloren. Een provocatietest en amniocator zijn beide negatief, waarna de verloskundige vaststelt dat er geen sprake is van gebroken vliezen.
Klaagster is niet tevreden over het bij dat huisbezoek door de verloskundige uitgevoerde onderzoek en haar besluit af te wachten. Ook verwijt klaagster de verloskundige dat zij na de bevalling bij klaagster in het ziekenhuis op bezoek is geweest, tegen de wens van klaagster in.
De klacht is ongegrond verklaard, wetende dat:
- De verloskundige de onderzoeken heeft uitgevoerd zoals beschreven in de onderstaande factsheet van de KNOV;
- Uit het verloskundig dossier niet kon worden vastgesteld dat klaagster kenbaar had gemaakt dat zij geen contact meer met de verloskundige wilde, vóórdat de verloskundige bij haar langskwam in het ziekenhuis.
Wat kan van deze zaak geleerd worden?
Voor de vaststelling van gebroken vliezen dient de richtlijn gevolgd te worden. Wensen betreffen het niet gecontacteerd worden dienen genoteerd te worden in het dossier.
Relevante documenten volgens de uitspraak
Factsheet Gebroken vliezen zonder weeën in de à terme periode (PROM)
Meer weten over tuchtrecht?
Ga dan naar de website openovertuchtrecht.nl. Open over tuchtrecht is een initiatief van de volgende beroepsverenigingen: KNOV, KNMG, V&VN, KNMT, KNMP, KNGF, NVO, NAPA, NIP, NVP en NVvTG. Met Open over tuchtrecht willen we het taboe rondom tuchtklachten doorbreken en kennis over tuchtrechtprocedures op een toegankelijke manier verspreiden.
*Dit aantal is niet met zekerheid vastgesteld, geteld aan de hand van gepubliceerde uitspraken op tuchtrecht.overheid.nl.